MENU

オンライン診療お申し込みフォーム

こちらの予約フォームは遠隔診療専用のメールフォームとなります。
通常の対面診療の予約は電話(03-3509-1651)にておねがいいたします。

お選びください【必須】 プレ初診初診再診
オンラインの選択【必須】 SkypeFaceTime
お名前【必須】
電話番号【必須】
携帯番号
※FaceTimeの方は、利用するアイフォンの電話番号をご記入ください。
※アイフォン以外の電話番号ではFaceTimeのご利用ができません。
メールアドレス【必須】
※スカイプの方は、ご登録されているメールアドレスをご記入ください。
ご住所【必須】
自動入力
SkypeID
※スカイプの方は、SkypeIDをご記入ください。
お悩み内容【必須】
(再診の方は不要)
遠隔診療を
お受けになる理由を
ご記入ください。【必須】
(再診の方は不要)

こちらのフォームからの営業・商談・営利目的のメール送信はお断りいたします。